Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Τι είναι;

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια εμφανίζεται στο 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Είναι η έκφραση της πάθησης στους οφθαλμούς με κύρια περιοχή εμφάνισης τον αμφιβληστροειδή χιτώνα. Εμφανίζεται συχνότερα στον διαβήτη τύπου 1 από τον τύπο 2 με το 60% των ασθενών να έχουν ιδιαίτερα αυξημένο ρίσκο επί παρουσίας 30 ετών διαβήτη.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

• Διάρκεια του σακχαρώδους διαβήτη
• Κακή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος
• Εγκυμοσύνη
• Υπέρταση
• Νεφροπάθεια (λόγω διαβήτη)
• Άλλες αιτίες: υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία, αναιμία.

Μηχανισμός παθογένεσης:

• Καταστροφή των περικυττάρων των τριχοειδών => αύξηση πάχους των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών => απόφραξη.
• Καταστροφή του έσω αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού (inner BRB).
• Καταστροφή των κυττάρων με είσοδο σορβιτόλης και αύξηση του οξειδωτικού στρες => Αύξηση της διαπερατότητας των κυττάρων.
• Νεοαγγείωση λόγω μείωσης της παροχής οξυγόνου στον αμφιβληστροειδικό ιστό, με αύξηση των παραγόντων VEGF, δημιουργία shunts μεταξύ αγγείων και τελικά εμφάνιση νεοαγγείων.

Σε ποιες κατηγορίες διακρίνεται;

1. Ήπια μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (Mild NPDR): Εμφάνιση μικροανευρισμάτων και αιμορραγιών.
2. Μέτρια μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (Modarate NPDR): Σημαντικές αιμορραγίες σε 1 με 3 τεταρτημόρια ή ήπια IRMA.
3. Σημαντική μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (Severe NPDR): Σημαντικές αιμορραγίες και στα 4 τεταρτημόρια, IRMA, venous beading.
4. Παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (PDR): Εμφάνιση νεοαγγείωσης οπτικής θηλής ή και στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς.
5. Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια τελικού σταδίου: Αιμορραγία υαλοειδούς, και ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.
6. Διαβητική ωχροπάθεια: Είναι η οντότητα κατα την οποία εμφανίζεται οίδημα ωχράς κηλίδας λόγω διαβητικών διαταραχών στην εγγύς περιοχή και η οποία πολύ σύντομα δημιουργεί συμπτώματα επι της όρασης του ασθενούς.
7. Διαβητική ωχροπάθεια ισχαιμικού τύπου: παρατηρείται σε μακροχρόνια ύπαρξη ωχροπάθειας και οφείλεται στην απουσία καλής αιμάτωσης της ωχράς κηλίδας και της εγγύς περιοχής. (enlarged foveal avascular zone).

Ποια τα βασικά συμπτώματα;

• Θόλωση της όρασης εμφάνιση μυωψιών (μυγάκια) λόγω αιμορραγίας υαλοειδούς.
• Βύθιος πόνος επί εμφάνισης νεοαγγείωσης της ίριδας και οφείλεται σε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.
• Διαταραχές εστίασης λόγω διαταραχών του σακχάρου του αίματος (transient hyperopia) λόγω διαταραχών του ενδοφθάλμιου φακού του οφθαλμού
• Ανυπαρξία συμπτωμάτων!!! Αρκετές φορές όπως ο ίδιος ο διαβήτης μπορεί να μην δώσει επαρκή συμπτώματα, έτσι και στους οφθαλμούς, με εξάιρεση την ύπαρξη διαβητικού οιδήματος ωχράς, μπορεί να εμφανιστεί όταν πια είναι σε προχωρημένο στάδιο και εφόσον δεν έχει γίνει επαρκής οφθαλμολογική εκτίμηση!

Ποια η διαδικασία κατά την διάγνωση;

Η κύρια μέθοδος διάγνωσης της πάθησης είναι η κλινική εξέταση με τη βυθοσκόπηση των οφθαλμών υπό μυδρίαση. Πλήθος βοηθητικών απεικονιστικών μηχανημάτων είναι πλέον στην διάθεσή μας για την διευκόλυνση του ιατρού και την καλύτερη κατανόηση της πάθησης απο τον ασθενή. Αποτελεί καλή πρακτική η ετήσια φωτογράφηση του βυθού των οφθαλμών για την σταδιοποίηση της νόσου, η πραγματοποίηση του OCT ωχράς κηλίδας για την διευκρίνιση και παρακολούθηση διαβητικού οιδήματος, καθώς επίσης και η φλουοροαγγειογραφία επι δυσκολίας διάκρισης παραγωγικής ή μη παραγωγικής νόσου για την έναρξη της θεραπείας.

Ποια η θεραπεία που ακολουθείται για αντιμετώπιση της πάθησης;

Ανάλογα το στάδιο της αμφιβληστροειδοπάθειας, υπάρχει και η κατάλληλη θεραπεία που κυμαίνεται απο απλή παρακολούθηση έως και επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η ωχροπάθεια κατά κύριο λόγο πλέον αντιμετωπίζεται με επαναλαμβανόμενη χρήση ενδουαλοειδικών ενέσεων anti-VEGF με πολύ καλά αποτελέσματα για τους ασθενείς που παρακολουθούν το σάκχαρό τους. Συμπληρωματική θεραπεία με laser σε αρκετές περιπτώσεις είναι χρήσιμη.

Η αμφιβληστροειδοπάθεια μη παραγωγικού τύπου είναι αναστρέψιμη και απαιτεί συχνό επανέλεγχο προκειμένου ο ασθενής αντιμετωπίζοντας τις καμπύλες σακχάρου του αίματος να επιτρέψει και την ομαλοποίηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Αντίθετα, η παραγωγική μορφή απαιτεί laser στις ισχαιμικές περιοχές του αμφιβληστροειδούς ώστε να μειωθεί περεταίρω κίνδυνος νεοαγγείωσης. Η χρήση και εδώ anti-VEGF είναι συνεργική και μπορεί να κερδίσει χρόνο στον ιατρό καθώς επίσης και να μειώσει τον κίνδυνο ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας. Τέλος η ενδοϋαλοειδική αιμορραγία σε συνδυασμό με την απουσία προηγούμενης θεραπείας με laser απαιτεί σχετικά επείγουσα κατάσταση η οποία αντιμετωπίζεται με διερευνητική υαλοειδεκτομή και ενδοlaser. Την ίδια θεραπεία απαιτεί και η ελκτική αποκόλληση (tractional retinal detachment) όταν απειλεί ή αφορά την ωχρά κηλίδα ώστε να αφαιρεθούν τα πλέγματα νεοαγγείωσης και να υπάρξει ύφεση της αμφιβληστροπάθειας.